ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 22 января 1994 г. N 85
О ДОПОЛНЕНИИ К ПОСТАНОВЛЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ
ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 27.08.93 N 375
"О ТУЛЬСКОМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
В соответствии с Законом Российской Федерации от 02.04.93
N 4741-1 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О
медицинском страховании граждан в РСФСР", Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018
"О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР" и в дополнение к Постановлению администрации
Тульской области от 27.08.93 N 375 "О Тульском территориальном
фонде обязательного медицинского страхования" постановляю:
1. Утвердить правила обязательного медицинского страхования
граждан в Тульской области (приложение 1).
2. Утвердить структуру и состав исполнительной дирекции
Тульского территориального фонда обязательного медицинского
страхования (приложение 2).
3. Поручить Главам администрации городов и районов Тульской
области ежемесячное перечисление платежей территориальному фонду
обязательного медицинского страхования и его филиалам на
обязательное медицинское страхование неработающего населения в
согласованном с территориальным фондом объеме за счет средств,
предусматриваемых в соответствующих бюджетах с учетом индексации.
Указанные платежи производить по договору с Территориальным фондом
(филиалом Фонда) поэтапно, по мере готовности городов и районов
области, начиная со II кв. 1994 г., ежемесячно, не позднее 25
числа каждого месяца.
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить
на территориальный фонд обязательного медицинского страхования
(Архипов А.П.).
Глава Администрации
Н.В.СЕВРЮГИН
Приложение 1
к постановлению
Главы Администрации
Тульской области
от 22.02.94. N 85
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования
граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других
законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому
страхованию.
1.2. Населению Тульской области через систему обязательного
медицинского страхования гарантируются оплата и равные возможности
в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за
счет государственных средств обязательного медицинского
страхования в объеме и на условиях действующей на территории
Тульской области Территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования граждан Тульской области предусматривает виды и
условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам,
перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений,
предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к
медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги,
принятые в установленном порядке.
1.3. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования
граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского
страхования.
1.4. Субъектами в системе обязательного медицинского
страхования выступают: гражданин (застрахованный), СТРАХОВАТЕЛЬ,
страховая медицинская организация (далее СТРАХОВЩИК),
подготовленное к работе в системе ОМС медицинское учреждение.
Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Тульский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Застрахованными являются физические лица, проживающие на
территории Тульской области, независимо от пола, возраста и
имеющие страховой полис обязательного медицинского страхования.
1.6. При обязательном медицинском страховании населения
области СТРАХОВАТЕЛЕМ неработающего населения является местная
администрация района, города, СТРАХОВАТЕЛЯМИ работающего населения
являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм
собственности и иные хозяйствующие субъекты (далее - предприятия).
С целью отработки механизмов взаимодействия субъектов ОМС, на
первых этапах введения обязательного медицинского страхования на
различных территориях области на определенный временный период
СТРАХОВАТЕЛИ, в лице администраций территорий, предприятий,
учреждений (работодатели), расположенных на этих территориях,
могут осуществлять свои права СТРАХОВАТЕЛЯ через Тульский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
который, в этом случае, выступает на данной территории в качестве
ассоциированного страхователя".
1.7. СТРАХОВЩИКАМИ, осуществляющими обязательное медицинское
страхование граждан, могут выступать юридические лица, в форме
предусмотренных Гражданским кодексом РФ коммерческих и
некоммерческих организаций, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными Гражданским
кодексом РФ формами собственности, обладающие необходимым для
осуществления медицинского страхования уставным капиталом и
организующие свою деятельность в соответствии с законодательством
РФ и Положением о СТРАХОВЩИКАХ. СТРАХОВЩИКИ осуществляют
обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
СТРАХОВЩИК должен отвечать следующим специальным требованиям
Фонда:
- наличие заключенного(ых) договора(ов) на подготовку
медицинского учреждения к работе в системе ОМС и/или договора(ов)
на предоставление медицинской помощи по ОМС с медицинским
учреждением;
- наличие разрешенной (стандартизованной) Фондом компьютерной
системы документооборота между медицинским учреждением и
СТРАХОВЩИКОМ (системы учета объема медицинской помощи и финансовых
расчетов по ОМС);
- опыт работы по ОМС в районах Тульской области (желательно);
- опыт работы по добровольному медицинскому страхованию
(желательно).
1.8. Подготовленным для работы в системе ОМС медицинским
учреждением является медицинское учреждение, оснащенное
СТРАХОВЩИКОМ разрешенной (стандартизованной) Фондом компьютерной
системой документооборота между медицинским учреждением и
СТРАХОВЩИКОМ, а также получившее в установленном порядке
государственную лицензию (подавшее в лицензионную комиссию все
необходимые документы на получение лицензии) на оказание
медицинских услуг по Территориальной программе обязательного
медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2. Взаимоотношения субъектов
обязательного медицинского страхования
2.1. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - Фонд) является самостоятельным
государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением,
образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей,
обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной
системы обязательного медицинского страхования и выравнивания
финансовых ресурсов на его проведение.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.1.2. СТРАХОВАТЕЛИ, расположенные на территории области,
обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых
взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые
взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке
уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
2.1.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения Территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.1.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, договором на
ежемесячное перечисление страховых платежей на обязательное
медицинское страхование неработающих граждан.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.1.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории области. Для этого Фонд
поручает СТРАХОВЩИКАМ, зарегистрированным в установленном
Гражданским кодексом РФ порядке в виде некоммерческих организаций,
обязательное медицинское страхование жителей области, не
застрахованных другими СТРАХОВЩИКАМИ. Механизм обеспечения
всеобщности, а также порядок финансирования неотложной медицинской
помощи незастрахованным гражданам разрабатывается Фондом в виде
"Положения об обеспечении всеобщности обязательного медицинского
страхования населения Тульской области", которое после утверждения
администрацией области является неотъемлемым приложением к
настоящим Правилам.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.2. Взаимоотношения СТРАХОВАТЕЛЯ и СТРАХОВЩИКА
2.2.1. Взаимоотношения СТРАХОВАТЕЛЯ и СТРАХОВЩИКА определяются
договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров
обязательного медицинского страхования утверждается администрацией
Тульской области на основании типовых договоров, утверждаемых
постановлением Совета Министров - Правительства РФ.
2.2.2. Договор обязательного медицинского страхования
заключается не менее чем на 1 год.
2.2.3. Объектом медицинского страхования является страховой
случай, связанный с обращением застрахованного гражданина за
медицинской помощью в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования в медицинское учреждение,
работающее в системе обязательного медицинского страхования.
2.2.4. Договор обязательного медицинского страхования
предусматривает обязательства и ответственность СТРАХОВЩИКА при
наступлении страхового случая.
2.2.5. Максимальная ответственность СТРАХОВЩИКА по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному лицу в течение срока действия договора) не
определяется.
2.2.6. СТРАХОВЩИК несет ответственность по покрытию расходов
на оказание медицинской помощи застрахованным в пределах средств,
выделенных Фондом СТРАХОВЩИКУ на обязательное медицинское
страхование.
2.2.7. Договор обязательного медицинского страхования может
быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между
СТРАХОВЩИКОМ и ФОНДОМ.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и СТРАХОВЩИКОВ
2.3.1. Фонд или его филиалы финансируют СТРАХОВЩИКОВ на
основании договоров о финансировании обязательного медицинского
страхования, заключаемых между ними, по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком
определения дифференцированных подушевых нормативов на
обязательное медицинское страхование, утвержденным органом
исполнительной власти области, на основе Временного порядка
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с
Минфином РФ и Минздравом РФ.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.2. Финансирование СТРАХОВЩИКОВ на проведение обязательного
медицинского страхования осуществляется Фондом (его филиалами) в
рамках двух типов договоров: Генерального договора о
финансировании и договора о текущем финансировании.
Генеральный договор о финансировании обязательного
медицинского страхования (Приложение 1 к настоящим Правилам)
заключается между Фондом и СТРАХОВЩИКОМ и регулирует основные
правовые взаимоотношения сторон.
Договоры о текущем финансировании обязательного медицинского
страхования (Приложение 2 к настоящим Правилам) заключаются между
СТРАХОВЩИКОМ и филиалами Фонда в районе, городе Тульской области
или между СТРАХОВЩИКОМ и Фондом (в случае отсутствия филиала Фонда
в районе, городе области) и регулируют финансовые взаимоотношения
сторон при проведении СТРАХОВЩИКОМ обязательного медицинского
страхования в конкретном районе, городе Тульской области.
Договор о текущем финансировании определяет обязательства, с
одной стороны, филиала Фонда или самого Фонда по ежемесячному
объему финансирования СТРАХОВЩИКА пропорционально количеству
застрахованных им граждан в конкретном районе, городе области, и,
с другой стороны, СТРАХОВЩИКА по оплате по соответствующим тарифам
медицинской помощи застрахованным в медицинских учреждениях.
Договоры о текущем финансировании СТРАХОВЩИКА заключаются
после заключения Генерального договора о финансировании между
Фондом и СТРАХОВЩИКОМ.
СТРАХОВЩИКИ, расположенные вне территории Тульской области, но
имеющие государственную лицензию на проведение обязательного
медицинского страхования на территории Тульской области, вправе
заключать Генеральный договор о финансировании и договоры о
текущем финансировании через свои филиалы, расположенные на
территории Тульской области.
Фонд не имеет права отказать СТРАХОВЩИКУ в заключении
Генерального договора о финансировании и договоров о текущем
финансировании обязательного медицинского страхования при наличии
у СТРАХОВЩИКА заключенных договоров обязательного медицинского
страхования и договоров на предоставление медицинской помощи,
обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного
медицинского страхования в полном объеме, а также при соблюдении
СТРАХОВЩИКОМ специальных требований Фонда.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.3. В соответствии с договором о текущем финансировании
обязательного медицинского страхования при недостатке у
СТРАХОВЩИКА средств для оплаты медицинской помощи в рамках
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
он обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами
Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у
СТРАХОВЩИКА на оплату медицинской помощи застрахованным
(неточность дифференцированных нормативов, повышенная
заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают СТРАХОВЩИКУ
недостающие средства, но не более среднего месячного платежа.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использования СТРАХОВЩИК, уплачивает Фонду штраф
в размере не ниже необоснованно выплаченной или использованной
части субвенции.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.4. При установлении экспертами Фонда нарушений
СТРАХОВЩИКОМ требований Правил обязательного медицинского
страхования граждан в части оплаты медицинской помощи
застрахованным Фонд в соответствии с Генеральным договором о
финансировании и/или договорами о текущем финансировании,
взыскивает с него штраф.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.5. СТРАХОВЩИКИ, осуществляющие обязательное медицинское
страхование населения области, в том числе филиалы СТРАХОВЩИКОВ,
находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду
информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и
стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими
Территориальной программы обязательного медицинского страхования,
размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским
учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и
расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому
страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы
отчетности СТРАХОВЩИКОВ по обязательному медицинскому страхованию
разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Федеральной службой Российской
Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством
финансов Российской Федерации и Государственным комитетом
Российской Федерации по статистике, а до их выхода - Тульским
территориальным фондом.
2.3.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с
договорами со СТРАХОВЩИКОМ финансировать его. При непоступлении,
несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от
СТРАХОВАТЕЛЕЙ Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
Фонд обязан своевременно (в соответствии с Генеральным
договором о финансировании и договорами о текущем финансировании
обязательного медицинского страхования) информировать СТРАХОВЩИКА
о непоступлении средств СТРАХОВАТЕЛЯ на счета Фонда (филиалов
Фонда);
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
При неуплате страховых взносов СТРАХОВАТЕЛЕМ Фонд извещает об
этом СТРАХОВЩИКА в установленные Договором финансирования сроки.
Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СТРАХОВЩИКА за счет
собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока
СТРАХОВЩИК оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет собственных средств. СТРАХОВЩИК вправе досрочно
расторгнуть договор страхования со СТРАХОВАТЕЛЕМ, не уплачивающим
страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в
бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощь
гражданам, которые были застрахованы данным СТРАХОВАТЕЛЕМ, вплоть
до заключения им нового договора страхования. При оспаривании
заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской
помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит
областной орган управления здравоохранением.
За каждый день просрочки перечисления Фондом СТРАХОВЩИКУ
средств на обязательное медицинское страхование или за неполное
выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке
дифференцированных нормативов) Фонд платит СТРАХОВЩИКУ пеню от
недополученной им суммы в соответствии с договором страхования из
расчета 0,5% за каждый день просрочки.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного медицинского страхования
СТРАХОВЩИКИ в соответствии с Положением о страховых медицинских
организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование
резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному
медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда
работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным СТРАХОВЩИК образует из полученных
от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом,
необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг
и запасной резерв.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
В аналогичном порядке СТРАХОВЩИК вправе с согласия Фонда
создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений
от средств, полученных от Фонда.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.8. Фонд устанавливает для СТРАХОВЩИКОВ единые нормативы
финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам,
передаваемым им на проведение обязательного медицинского
страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования
предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на
оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.9. Фонд устанавливает порядок использования СТРАХОВЩИКАМИ
финансовых резервов и фондов.
- резерв оплаты медицинских услуг - это средства, формируемые
СТРАХОВЩИКОМ для оплаты предстоящей медицинской помощи
застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату
медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты
медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия
договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному
контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
- запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию -
это средства, формируемые СТРАХОВЩИКОМ для покрытия превышения
расходов на оплату медицинских услуг над средствами,
предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут
быть использованы только на оплату медицинской помощи
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию при
нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
СТРАХОВЩИКОМ для финансирования мероприятий по снижению
заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих
снижению затрат на осуществление Территориальной программы
обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и
качества медицинских услуг и повышению эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются Фондом.
2.3.10. По окончании финансового года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в
случае превышения доходов над расходами, сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на
формирование доходов СТРАХОВЩИКА в размере экономии расходов на
ведение дела по сравнению с нормативными.
2.3.11. При выявлении случаев неправомерного использования
СТРАХОВЩИКОМ средств обязательного медицинского страхования Фонд
применяет к нему меры, предусмотренные Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования.
2.3.12. СТРАХОВЩИК несет ответственность перед Фондом за
оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами,
полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному
медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами
субсидий и кредитов, полученными на цели обязательного
медицинского страхования, другими доходами, связанными с
проведением обязательного медицинского страхования, в том числе и
от инвестирования резервов.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.13. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и формирование
доходов СТРАХОВЩИКА в порядке и на условиях, устанавливаемых
Фондом.
2.3.14. Средства, полученные в виде штрафов по Генеральному
договору о финансировании и договорам о текущем финансировании
обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в
резервы в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.3.15. СТРАХОВЩИКИ, на первых этапах внедрения обязательного
медицинского страхования в районах, городах области, в период
заключения договоров о подготовке медицинских учреждений области к
введению обязательного медицинского страхования, а также в иных,
устанавливаемых Фондом случаях, могут получать от Фонда, в
устанавливаемом им порядке и на его условиях, льготные кредиты, а
также субвенции (субсидии) в виде, в том числе, целевых средств на
ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4. Взаимоотношения СТРАХОВЩИКОВ и медицинских учреждений в
системе обязательного медицинского страхования
2.4.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой
собственности, имеющие соответствующие лицензии и подготовленные
для работы в системе обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.2. Договоры о подготовке медицинского учреждения к
введению системы обязательного медицинского страхования
заключаются Фондом, страховщиком и лечебным учреждением,
участвующим в реализации Программы обязательного медицинского
страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.3. На основании договора о подготовке медицинского
учреждения к введению обязательного медицинского страхования
СТРАХОВЩИК обеспечивает составление и ведение списка
прикрепленного контингента (в последующем - регистра
застрахованных), внедрение компьютерной системы документооборота
(автоматизированных расчетов за оказанную медицинскую помощь),
включая оснащение, при необходимости, медицинского учреждения
вычислительной техникой, подготовку кадров. Система
документооборота между медицинским учреждением и СТРАХОВЩИКОМ
должна быть разрешена (стандартизована) Фондом.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.4. В случае выявления нарушений при подготовке
медицинского учреждения Фонд снимает со СТРАХОВЩИКА полномочия
проведения обязательного медицинского страхования и расторгает
договор о подготовке медицинского учреждения в одностороннем
порядке.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.5. Инициатором расторжения договора может выступать
медицинское учреждение в случае неудовлетворительной работы по
подготовке со стороны СТРАХОВЩИКА.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяются совместно областным органом
управления здравоохранением и Фондом.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.3. Отношения между медицинским учреждением и СТРАХОВЩИКОМ
строятся на основании договора на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является
перечень оказываемых учреждением услуг.
2.4.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СТРАХОВЩИКУ в
заключении договора на предоставление лечебно - профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в
соответствии с утвержденным порядком организации медицинской
помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
2.4.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
и оказанных застрахованным в пределах Тульской области
медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со
СТРАХОВЩИКОМ(АМИ), выдавшем(ими) полисы застрахованным,
определяется Положением о порядке оказания медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования на территории
Тульской области, а до утверждения указанного Положения такие
оказанные медицинские услуги подлежат оплате Фондом с последующим
взаиморасчетом Фонда со СТРАХОВЩИКОМ(АМИ), выдавшем(ими) полисы
застрахованным.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет Фонду и СТРАХОВЩИКАМ сведения по
формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
2.4.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
СТРАХОВЩИКОМ, медицинское учреждение обязано за свой счет
обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с
уведомлением об этом СТРАХОВЩИКА.
2.4.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств СТРАХОВЩИКА
в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
2.4.9. Расчеты между СТРАХОВЩИКОМ и медицинским учреждением
производится путем оплаты СТРАХОВЩИКОМ счетов медицинского
учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением
о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного
медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и
способы оплаты медицинских услуг на территории области и
разрабатывается и утверждается Фондом и органом управления
здравоохранения области по согласованию с профессиональной
медицинской ассоциацией, ассоциацией СТРАХОВЩИКОВ, профсоюзом
медицинских работников.
Порядок расчета, согласования, утверждения и индексации
тарифов на медицинские услуги, а также согласование и заключение
тарифных соглашений на медицинские услуги устанавливаются
районными, городскими согласительными комиссиями по тарифам на
медицинские услуги или межведомственной (согласительной) комиссией
по вопросам оплаты медицинских услуг в обязательном медицинском
страховании на территории Тульской области.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
Программой обязательного медицинского страхования, вне территории
области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и
оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан.
2.4.11. За непредоставление или предоставление застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на
последующий этап оказания медицинской помощи и др. Медицинское
учреждение уплачивает СТРАХОВЩИКУ штраф в соответствии с
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется СТРАХОВЩИКОМ в соответствии с Порядком оценки
качества медицинской помощи, утверждаемом областным органом
управления, здравоохранением по согласованию с Фондом, Тульской
областной медицинской ассоциацией, Тульской ассоциацией
медицинских страховых организаций.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.13. СТРАХОВЩИК уплачивает медицинскому учреждению за
несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,2%
причитающейся суммы за каждый день просрочки.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
По истечении 15 дней необоснованной просрочки оплаты оказанных
медицинских услуг медицинское учреждение вправе расторгнуть со
СТРАХОВЩИКОМ договор на предоставление медицинской помощи в
одностороннем порядке и письменно уведомить об этом СТРАХОВЩИКА,
Фонд и областной орган управления здравоохранением.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
2.4.14. В случае досрочного расторжения СТРАХОВЩИКОМ договора
страхования последний извещает медицинские учреждения и уведомляет
о признании полисов граждан по данному договору страхования
недействительными.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам
экстренную и неотложную медицинскую помощь.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
3.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, выдаваемый СТРАХОВЩИКОМ каждому застрахованному
гражданину, является документом строгой отчетности и удостоверяет
заключение договора обязательного медицинского страхования в
отношении конкретного застрахованного. В страховом медицинском
полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
На территории Тульской области действует страховой медицинский
полис обязательного медицинского страхования единой формы, образец
которой утверждается администрацией области.
Порядок выдачи, заполнения, регистрации (предъявления) в
медицинских учреждениях и обращения страховых полисов (далее -
Порядок выдачи полисов) устанавливается Фондом и обязателен для
всех застрахованных, СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЩИКОВ и медицинских
учреждений, взаимодействующих в системе обязательного медицинского
страхования.
С целью отработки механизмов взаимодействия субъектов
обязательного медицинского страхования не некоторых территориях
области при введении обязательного медицинского страхования Фонд
по согласованию с органом управления здравоохранением и
администрациями территорий может оперативно изменять (вводить
новый) Порядок выдачи полисов, добиваясь оптимальности работы
системы обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3.2. В случае необходимости получения медицинской помощи
гражданином, работающим на предприятии (в учреждении) или
проживающим на территории Тульской области и являющимся
застрахованным, но по тем или иным причинам не имеющим страхового
полиса, он указывает застраховавшего его СТРАХОВЩИКА или
обращается в ФОНД, которые обязаны подтвердить медицинскому
учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его СТРАХОВЩИКУ.
При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой
медицинский полис у работодателя или у СТРАХОВЩИКА. Неработающие
граждане при изменении постоянного места проживания должны
возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского
района) и получить другой по новому месту постоянного жительства у
СТРАХОВЩИКА или СТРАХОВАТЕЛЯ, осуществляющих обязательное
медицинское страхование в данном районе, городе.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя СТРАХОВАТЕЛЯ
известить об этом СТРАХОВЩИКА в письменном или устном виде с
указанием обстоятельств утраты полиса. СТРАХОВЩИК обязан
обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату
в размере 10% минимального размера оплаты труда. Утраченный полис
считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным
медицинским учреждениям и Фонду.
3.5. Все граждане, застрахованные по обязательному
медицинскому страхованию, должны для получения первичной
медицинской помощи обращаться в те медицинские учреждения, в
которых они получали медицинскую помощь (были прикреплены по месту
жительства или работы) до начала медицинского страхования, или к
независимым врачам общей (семейной) практики, групповой практики,
имеющим государственную лицензию на оказание медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования.
Возможность (право) застрахованного в добровольном выборе
другого медицинского учреждения (другого независимого врача),
условия предоставления медицинских услуг по обязательному
медицинскому страхованию) устанавливаются Фондом в Положении о
порядке оказания медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования на территории Тульской области и в
Положении о выдаче полисов.
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3.6. При необоснованном отказе (непредоставлении)
застрахованному гражданину в медицинской помощи, предусмотренной
Территориальной программой обязательного медицинского страхования
в медицинском учреждении по месту жительства или работы,
застрахованный обращается к СТРАХОВЩИКУ или в Фонд, которые в 3-х
дневный срок должны обеспечить предоставление необходимой
медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении
и в 10-дневный срок провести в медицинском учреждении экспертизу
причины обращения застрахованного к СТРАХОВЩИКУ или в Фонд.
В случае обращения застрахованного гражданина в медицинское
учреждение по месту жительства или работы за медицинской помощью
(услугами), которую(ые) данное медицинское учреждение не может
предоставить на основании п.п. 2.4.7, 2.4.8. настоящих Правил, но
которые входят в Территориальную программу обязательного
медицинского страхования, медицинское учреждение выдает
застрахованному соответствующее направление в другое медицинское
учреждение, в котором застрахованному при предъявлении указанного
направления и страхового полиса обязаны оказать соответствующую
медицинскую помощь (услуги).
(в ред. Постановления Главы администрации Тульской области
от 07 сентября 1995 г. N 451)
3.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате оказания медицинской помощи в
судебном порядке.
Исполнительный директор
Тульского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.П.АРХИПОВ
Заверяю:
Руководитель аппарата главы
администрации области
(управляющий делами)
Ю.Ф.АКИМОВ
Приложение 2
к Постановлению
Главы Администрации
Тульской области
от 22.02.94. N 85
СТРУКТУРА И СОСТАВ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ
ТУЛЬСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
----------------------------¬
----------T----+ Исполнительный директор +------------¬
¦ ¦ L----------------T----------- ¦
-------+------¬ ¦ ----------------¬ ¦ -------------¬ ------+-----¬
¦ Заместитель ¦ ¦ ¦ Заместитель ¦ ¦ ¦Заместитель ¦ ¦Заместитель¦
¦по финансам -¦ ¦ ¦по медицинскому¦ +-+по работе с ¦ ¦ по ¦
¦ главный ¦ ¦ ¦ страхованию ¦ ¦ ¦территориями¦ ¦ экономике ¦ |
¦ бухгалтер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------- ¦ L---------------- ¦ L------------- L------------
--------------¬ ¦ --------------¬ ¦ --------------T-T-----------¬
¦ Бухгалтерия ¦ ¦ ¦ Отдел ¦ ¦ ¦ Отдел ¦ ¦Расчетно - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ медицинского¦ ¦ ¦по работе с ¦ ¦экспертный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ страхования ¦ ¦ ¦территориями ¦ ¦ центр ¦
+-------------+ ¦ ¦_____________¦ ¦ +-------------+-+-----------+
¦Зам. главного¦ ¦ ¦ Начальник ¦ ¦ ¦ Начальник ¦ ¦ Начальник ¦
¦ бухгалтера ¦ ¦ ¦ Специалисты ¦ ¦ ¦Хозяйственная¦ ¦Главн. мед.¦
¦ Бухгалтеры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ служба ¦ ¦ эксперт ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Экономисты ¦
L------T------- ¦ L-------------- ¦ L-------------+-+------------
+---------+-----------¬ ¦ ---------¬
-------+------¬ --------+-----¬ +---------+ Юрист ¦
¦ Отдел ¦ ¦Компьютерный ¦ ¦ L---------
¦ финансовой ¦ ¦ центр ¦ ¦ ------------¬
¦ инспекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Технический¦
+-------------+ +-------------+ +--------+ эксперт ¦
¦ Начальник ¦ ¦ Начальник ¦ ¦ L------------
¦ Инспекторы ¦ ¦ Специалисты ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------- L-------------- ¦
--------------------+------¬
¦ ФИЛИАЛЫ ¦
+--------------------------+
¦ Директор ¦
¦ Заместитель директора ¦
¦ Главный бухгалтер ¦
¦ Специалисты ¦
¦ Инспекторы ¦
L---------------------------
Исполнительный директор
Тульского территориального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.П.АРХИПОВ
Заверяю:
Руководитель аппарата главы
администрации области
(управляющий делами)
Ю.Ф.АКИМОВ
|
